Inschrijfformulier gastouders
Hierbij meld ik mij aan als gastouder voor
reguliere gastouderopvang (in het huis van de gastouder)
gastouderopvang aan huis (in het huis van de ouders,
regeling persoonlijke dienstverlening)
Naam
*
Voornamen
*
Adres
*
Postcode en woonplaats
*
Geboortedatum
*
-
-
(dd-mm-jjjj)
Telefoon
*
E-mail adres
*
Rekeningno Bank / Giro
*
(geen spaarrekening)
Betalingsoverzicht per
*
e-mail
per post
Burgerservicenummer
*
Nationaliteit
*
Heeft u een Aansprakelijkheids Verzekering Particulieren (AVP)?
*
Ja
Nee
Vooropleiding
*
LRK-nummer (indien al aanwezig)
Omschrijving samenstelling gezin:
Inwonende kinderen
Geb.datum
(dd-mm-jjjj)
M/V
Naam school/PSZ
M
V
M/V
M
V
M/V
M
V
M/V
M
V
M/V
Opleiding en/of ervaring met kinderen
Evt. korte beschrijving van uw arbeidsverleden
Uw voorkeur graag met V aangeven.
De tijden dat u perse niet kunt graag aangeven met een X.
ma
di
wo
do
vr
za
zo
Ochtend
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
Middag
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
12:00 - 13:00 uur
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
Buiten schooltijd
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
-
V
X
Hoe kwam u in contact met gastouderopvang?
Verificatie nummer
Voer verificatie nummer in