Inschrijfformulier gastouderopvang
Gewenste opvangvorm
reguliere gastouderopvang (in het huis van de gastouder)
gastouderopvang aan huis (in het huis van de ouders,
regeling persoonlijke dienstverlening)
Gegevens verzorgers
Vanaf 2011 zijn we verplicht het BSN van ouders en kinderen te registreren in ons systeem.
Naam eerste verzorger
*
M/V
M
V
M/V
Burgerservicenummer eerste verzorger
*
Geboortedatum
*
-
-
(dd-mm-jjjj)
Nationaliteit eerste verzorger
*
Selecteer svp wat van toepassing is:
*
Eerste verzorger werkt bij bedrijf/instelling
Eerste verzorger studeert
Is er een tweede verzorger?
Nee
Ja
Naam tweede verzorger
*
M/V
M
V
M/V
Burgerservicenummer tweede verzorger
*
Geboortedatum
*
-
-
(dd-mm-jjjj)
Nationaliteit tweede verzorger
*
Selecteer svp wat van toepassing is:
*
Tweede verzorger werkt bij bedrijf/instelling
Tweede verzorger studeert
Adres
*
Postcode en woonplaats
*
E-mail adres
*
Telefoon 1
*
Telefoon 2
Betaalt de gemeente of UWV (als uitkerende instantie) mee aan de kosten voor kinderopvang?
Ja
Nee
Heeft u een Aansprakelijkheids Verzekering Particulieren (AVP)?
Ja
Nee
Gegevens kind(eren) voor opvang
Als uw kind nog niet geboren is graag 'baby' invullen en de vermoedelijke geboortedatum
Naam kind
Geb.datum
(dd-mm-jjjj)
M/V
BSN
Naam school/PSZ
M
V
M/V
M
V
M/V
M
V
M/V
M
V
M/V
Gegevens opvang
Gewenste ingangsdatum opvang
-
-
(dd-mm-jjjj)
Dagen en tijden waarop opvang is gewenst:
1ste kind
2de kind
3de kind
4de kind
van - tot
ochtend
van - tot
middag
van - tot
ochtend
van - tot
middag
van - tot
ochtend
van - tot
middag
van - tot
ochtend
van - tot
middag
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
Opmerkingen
Verificatie nummer
Voer verificatie nummer in